北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心：探索医(2)

2019年7月4日与朝阳医院建立了紧密型医联体——“呼吸机依赖患者康复中心”。

朝阳医院合作病区责任护士长杨昆，为中心护士做简易呼吸器的临床应用的培训。

2019年4月5日，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科主任郭树彬、副主任梅雪、护士长刘颖青到六里屯社区卫生服务中心朝阳医院合作病区进行教学大查房，中心主任刘运杰、业务副主任王艳红及病区全体医护人员共同参与查房学习。

朝阳医院医联体专家呼吸科逯勇主任在中心出诊、带教。

朝阳医院合作病区责任主任王烁主任带领医护人员查房。

六里屯社区卫生服务中心自2012年成为朝阳医院医联体成员单位以来，与朝阳医院心内科、神经内科、呼吸科、肿瘤科等成为业务对接科室；同时，建立了上下转诊、会诊、特殊检查的绿色通道。随着医联体建设不断深入发展，进一步探索与朝阳医院更加紧密的医联体模式，在中心建立了朝阳医院合作病区，与朝阳医院急诊科等科室实现了危重病患者转诊转院的无缝对接。

02做实家医签约服务，建立家庭病床

筑牢医养结合服务网底

中心不断探索服务内涵、优化服务流程，做实、做细、做精家庭医生特色签约服务，推出家医签约特色服务包。

建立27支家庭医生服务团队，每支家医团队服务1500-2000人。2017年启动建立家庭医生签约服务中心，智能“医疗服务包”——朝阳区区域家庭医生签约管理平台和“朝阳健康”、“朝阳管家”、“朝阳专家”APP相继上线，通过互联网，为百姓提供个性化的家庭医疗服务。中心不断探索服务内涵、优化服务流程，做实、做细、做精家庭医生特色签约服务，推出家医签约特色服务包。并对辖区内49户、77名80岁以上的签约老人开展“一键呼”服务。

12月28日，六里屯社区卫生服务中心作为朝阳区首批家医签约服务中心正式揭牌并投入使用。

家庭病床的建立是基层卫生服务机构的医务人员走出医院大门，走进社区、走进家庭，不断满足社区居民医疗服务需求的重要措施，也是适应医养结合发展的一种新的医疗护理形式。

中心成立家庭病床科，依托朝阳特色的医养结合“四进”服务（病床、巡诊、送药、E网），在原有上门巡诊的基础上，开设家庭病床服务，并依托家医团队，为建立家床的患者提供“送入式”的家庭护理和更精准的医疗服务。制定家庭服务规范，从服务项目、医疗安全、建床、撤床、流程管理等方面规范家庭病床的管理。医护人员严格按照家庭病床各项管理制度和操作流程，为家庭病床患者进行每周2次的巡诊、查床，观察病情、诊断和治疗服务；为患者提供上门胃管、尿管置、更换，肌内注射、静脉输液等医疗服务；向病人及家属现场讲解如何观察病情和急救方法，以及护理技巧、健康知识等，避免长期卧床的患者因家人护理不当，发生褥疮等问题；针对长期卧床，咳嗽咳痰，易发生肺部感染的患者，经仔细查体并结合患者的症状，行相关检查（如血常规、尿常规、血糖、生化、心电图等），根据结果给予相应处理（收入院或继续在家观察）；患者夜间及节假日出现状况，也可随时联系家庭病床的医生，医生视情况进行现场或视频指导；在为家庭病床患者开展治疗和护理的同时，也提供预防保健等宣教服务和给予患者必要的心理康复和心理治疗等。截止2019年底，中心已先后为99名行动不便的老年人建立家庭病床，为社区居民上门巡诊1600余次。

家庭医生入户随访

责任护士入户为患者换胃管

遵循“让信息多跑路、患者少跑路”的原则，中心为上门的医务人员配置信息化出诊包，并通过远程会诊系统，使患者在家中就可完成血压、血糖、尿常规、心电图等检查，并将结果上传进其公卫档案；出诊护士、全科医生、朝阳医院专科医生还可通过远程会诊系统实现三方病历共享、实时讨论诊疗方案，为患者提供更为精准的医疗服务。当患者出现病情变化时，可随时转诊至中心病房，或通过医联体绿色通道向上转诊至朝阳医院。既方便患者，又保障了中心医疗的安全性与持续性。

文章来源：《基层医学论坛》 网址: http://www.jcyxltzz.cn/zonghexinwen/2020/0814/434.html